Anmeldung zur Schwerpunktprüfung SSCLPP

Anrede*

Frau

Herr

Titel

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

GLN-Nummer*

Die GLN-Nr. finden Sie im MEDREG

E-Mailadresse*

Handynummer / Tel. privat*

Telefon Arbeit*

Korrespondenzadresse

Bitte geben Sie eine Hauptadresse an.*

Privat

Arbeitsadresse

Praxis / Klinikname

Abteilung

Strasse*

Postfach

PLZ / Ort*

Falls die Rechnungsadresse von der Hauptadresse abweicht, diese bitte hier angeben:

Klinikname

Abteilung

Strasse

Postfach

PLZ / Ort

Bestätigung Weiterbildungstätigkeit*

Ich bestätige hiermit, dass ich min. 1 Jahr K&L-Weiterbildungstätigkeit absolviert habe.

Bestätigung Weiterbildungskurse*

Ich bestätige hiermit, dass ich min. die Hälfte der K&L-Weiterbildungskurse (= 20 Credits) absolviert habe.

Bestätigung Eigenständigkeit der Arbeit*

Ich bestätige hiermit, dass meine schriftlich eingereichte Arbeit für den K&L-Schwerpunkt weder vollständig, noch in Teilen mit der schriftlichen Arbeit für den Facharzttitel Psychiatrie und Psychotherapie identisch ist.

Arbeit hochladen*

Die Arbeit muss im PDF-Format eingereicht werden. Die Dateigrösse darf 10MB nicht überschreiten und der Dateiname darf max. 32 Zeichen umfassen

100 Konsilien hochladen (siehe Formale Anforderungen)

Die Prüfungsgebühren von CHF 1200.-- als Mitglied, resp. 1400.-- als Nichtmitglied werden Ihnen nach Eingang der Anmeldung in Rechnung gestellt.

Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.

Diese Feld nicht ausfüllen!