Inscription au examen de formation approfondie SSCLPP

Salutation*

Madame

Monsieur

Titre

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

GLN-No.*

Le numéro GLN se trouve dans le MEDREG

E-Mail*

Portable/ Tél. privé*

Tél. travail*

Adresse de correspondance

Veuillez entrer une adresse de correspondance.*

Privé

Adresse professionnelle

Nom du cabinet / de la clinique

Département

Rue*

Case postale

NLP / Lieu*

Si l'adresse de facturation ne correspond pas à l’adresseprincipale, veuillez l’indiquerici:

Nom de l’institution

Département

Rue

Case postale

NPL/ Lieu

Confirmation des activités de formation continue*

Je confirme par la présente que j’ai suivi au moins un an de formation post-graduée en psychiatrie de consultation-liaison et psychosomatique.

Confirmation des cours de formation continue*

Je confirme par la présente que j’ai suivi au moins la moitié des cours de formation postgraduée en psychiatrie de consultation-liaison et psychosoma-tique (20 crédits).

Confirmation Indépendance du travail*

Je confirme par la présente que le travail écrit que j’ai remis en rapport avec la formation approfondie en psychiatrie de consultation-liaison et psychoso-matique n’est ni entièrement, ni partiellement identique à mon travail écrit pour l’obtention du titre de spécialiste psychiatrie et psychothérapie.

Télécharger le travail*

Le travail doit être remis au format PDF. La taille du fichier ne doit pas dépasser 10 Mo et le nom du fichier ne doit pas comporter plus de 32 caractères.

Télécharger les 100 consiliums (voir exigences formelles)

Les frais d'examen de CHF 1200.-- (membres) resp. 1400.-- (non-membres) vous seront facturés après réception de votre inscription

Je confirme avoir lu et compris les Politique de confidentialité.

Ne pas remplir ce champ !